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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
O que é?
A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença crônica dos pulmões que diminui a capacidade para a respiração. A maioria das pessoas com esta doença apresentam tanto as características da bronquite crônica quanto as do enfisema pulmonar. Nestes casos, chamamos a doença de DPOC. Quando usamos o termo DPOC de forma genérica, estamos nos referindo a todas as doenças pulmonares obstrutivas crônicas mais comuns: bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma brônquica e bronquiectasias. No entanto, na maioria das vezes, ao falarmos em DPOC propriamente dito, nos referimos à bronquite crônica e ao enfisema pulmonar.
A bronquite crônica está presente quando uma pessoa tem tosse produtiva (com catarro) na maioria dos dias, por pelo menos três meses ao ano, em dois anos consecutivos. Mas outras causas para tosse crônica, como infecções respiratórias e tumores, tem que ser excluídas para que o diagnóstico de bronquite crônica seja firmado.
O enfisema pulmonar está presente quando muitos alvéolos nos pulmões estão destruídos e os restantes ficam com o seu funcionamento alterado. Os pulmões são compostos por incontáveis alvéolos, que são diminutos sacos de ar, onde entra o oxigênio e sai o gás carbônico.
Na DPOC há uma obstrução ao fluxo de ar, que ocorre, na maioria dos casos, devido ao tabagismo de longa data. Esta limitação no fluxo de ar não é completamente reversível e, geralmente, vai progredindo com o passar dos anos.
Como se desenvolve?
O DPOC se desenvolve após vários anos de tabagismo ou exposição à poeira (em torno de 30 anos), levando à danos em todas as vias respiratórias, incluindo os pulmões. Estes danos podem ser permanentes. O fumo contém irritantes que inflamam as vias respiratórias e causam alterações que podem levar à doença obstrutiva crônica.
O que se sente?
Os sintomas típicos de DPOC são: tosse, produção de catarro e encurtamento da respiração. Algumas pessoas desenvolvem uma limitação gradual aos exercícios, mas a tosse somente aparece eventualmente. Outras, costumam ter tosse com expectoração (catarro) durante o dia, principalmente pela manhã, e tem maior facilidade de contrair infecções respiratórias. Neste caso, a tosse piora, o escarro (catarro) torna-se esverdeado ou amarelado, e a falta de ar poderá piorar, surgindo, às vezes, chiado no peito (sibilância). À medida que os anos passam e a pessoa segue fumando, a falta de ar vai evoluindo. Pode começar a aparecer com atividades mínimas, como se vestir ou se pentear, por exemplo. Algumas pessoas com DPOC grave poderão apresentar uma fraqueza no funcionamento do coração, com o aparecimento de inchaço nos pés e nas pernas.
Como o médico faz o diagnóstico?
O médico faz o diagnóstico baseado nas alterações identificadas no exame físico, aliado às alterações referidas pelo paciente e sua longa exposição ao fumo. O médico poderá, ainda, solicitar exames de imagem ou de função pulmonar, além de exames de sangue. Todos estes exames complementares irão corroborar o diagnóstico de DPOC. Os exames de imagem, como a radiografia ou a tomografia computadorizada do tórax mostrarão alterações características da doença. A espirometria, que é um exame que demonstra como está a função pulmonar, usualmente demonstra a diminuição dos fluxos aéreos. Neste exame, a pessoa puxa o ar fundo e assopra num aparelho que medirá os fluxos e volumes pulmonares. Outro exame importante é a gasometria arterial, em que é retirado sangue de uma artéria do paciente e nele é medida a quantidade de oxigênio. Nas pessoas com DPOC, a oxigenação está freqüentemente diminuída.
Como se trata?
A primeira coisa a fazer é parar de fumar. Nas pessoas com muita dificuldade para abandonar o fumo, podem ser utilizadas medicações que diminuem os sintomas causados pela abstinência deste. Os broncodilatadores são medicamentos muito importantes no tratamento. Podem ser utilizados de várias formas: através de nebulizadores, nebulímetros (sprays ou "bombinhas"), turbohaler ( um tipo de "bombinha" que se inala um pó seco ), rotadisks (uma "bombinha" com formato de disco que se inala um pó seco), comprimidos, xaropes ou cápsulas de inalar. Os médicos costumam indicar estes medicamentos através de nebulímetros, turbohaler, cápsulas inalatórias ou nebulizadores, por terem efeito mais rápido e eficaz, além de contabilizarem menos efeitos colaterais. Contudo, os medicamentos corticosteróides também podem ser úteis no tratamento de alguns pacientes com DPOC. O uso de oxigênio domiciliar também poderá ser necessário no tratamento da pessoa com DPOC, melhorando a qualidade e prolongando a vida do doente. Além disso, a reabilitação pulmonar através de orientações e exercícios também poderá ser indicada pelo médico com o intuito de diminuir os sintomas da doença, a incapacidade e as limitações do indivíduo, tornando o seu dia-a-dia mais fácil.
Devemos lembrar a importância da vacinação contra a gripe (anual) e pneumonia, que, geralmente, é feita uma única vez.
Tratamento
Cessação do tabagismo: não há evidências de que o tratamento influencie o prognóstico da DPOC. A prevenção, com a cessação do tabagismo, é a única medida com potencial de limitar a progressão da doença. Desta forma, o hábito de fumar deve ser indagado em todas as consultas e, caso presente, ser encorajada a sua suspensão. A utilização de reposição de nicotina, através de gomas de mascar e/ou adesivos transdérmicos, pode auxiliar o processo de abandono.
Vacinação: a principal causa de exacerbações de DPOC são infecções. A imunização é recomendável nestes pacientes, independentemente da faixa etária. A vacina antiinfluenza deve ser administrada anualmente, no outono, e a antipneumocócica, a cada cinco anos.
Medicamentos específicos: não há evidências de que o uso de medicação influencie o prognóstico na DPOC. Assim, o tratamento farmacológico está indicado somente nos pacientes sintomáticos. Uma parcela dos doentes apresenta sintomas ocasionais, geralmente relacionados a aumento da atividade física. Recomenda-se a este grupo a utilização de broncodilatadores (ß2-agonistas ou anticolinérgicos) de demanda, ou seja, ao se manifestarem os sintomas.
Os agentes ß2-agonistas são o fenoterol, o salbutamol e a terbutalina. A via preferencial de administração é a inalatória, e o início de ação ocorre entre 5 e 15 minutos, com duração de seus efeitos por 4 a 6 horas.
O brometo de ipratrópio é o único medicamento anticolinérgico disponível no mercado. O início de ação é um pouco mais lento que o observado com ß2-agonistas e a duração da ação é semelhante.
Pacientes com dispnéia constante devem utilizar broncodilatadores de forma contínua. A opção será o uso dos ß2-agonistas ou do brometo de ipratrópio, isolados ou em associação, administrados a intervalos regulares (3 a 4 vezes por dia).
A teofilina possui atividade broncodilatadora inferior aos ß2-agonistas e aos anticolinérgicos. Desta forma, estaria indicada como adjuvante a estes agentes, em caso de manutenção dos sintomas. Na prática, entretanto, é o broncodilatador mais utilizado, por estar disponível em toda a rede de saúde. Caso seja este o caso, pacientes com sintomatologia esporádica serão orientados a ingerir 100 a 200 mg da preparação de ação rápida quando necessário. Naqueles sintomáticos constantes, a dose será repetida a cada 6 horas ou, de preferência, indicam-se as preparações de ação programada, administradas a cada 12 horas. Especial atenção deve ser dada à interação de drogas como cimetidina, macrolídeos e quinolonas, que, ao lado de situações clínicas como insuficiência cardíaca ou hepática, reduzem a eliminação deste fármaco, obrigando à redução da sua dose.
Não é incomum que portadores de DPOC de grau mais acentuado mantenham-se sintomáticos apesar de medicação broncodilatadora plena. A utilização de corticóides, embora controversa, é alternativa terapêutica a ser considerada. Alguns pacientes se beneficiam tanto com a administração de esteróides a curto como a longo prazo, mas é impossível prever quais se beneficiarão. O esquema terapêutico com corticoesteróides orais a longo prazo deve somente ser prescrito para pacientes com melhora comprovada dos fluxos aéreos ou do desempenho ao exercicio após prova terapêutica.
Oxigenioterapia: está indicada aos pacientes que, convenientemente medicados, mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2 <= 55mmHg ou saturação arterial de oxigênio (sat O2) <= 88% ; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia; PaO2 <= 55mmHg ou sat O2 <= 88% em exercício ou durante o sono (suplementação será oferecida durante aumento de atividade física ou durante a noite). O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%.
Reabilitação pulmonar: objetiva, através de um programa multiprofissional de cuidados, otimizar o desempenho físico e social e a autonomia dos pacientes. Considerando-se a dificuldade de sua implantação, são raros os locais capacitados à aplicação de um programa completo. Na impossibilidade de encaminhamento a uma unidade especializada, os pacientes deverão ser encorajados a manter atividade física constante, adaptada à sua capacidade funcional.
Tratamento da exacerbação aguda: a maior parte das exacerbações agudas de DPOC é desencadeada por infecções por vírus e bactérias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). Não há critérios absolutos de quando utilizar antibióticos. Habitualmente, antibioticoterapia está indicada a pacientes com: exacerbações freqüentes, função pulmonar mais comprometida, comorbidades, sintomatologia mais acentuada durante a exacerbação. A escolha do antibiótico dependerá das disponibilidades locais, levando em consideração a flora bacteriana predominante.
Paralelamente, a terapêutica broncodilatadora deverá ser otimizada. Corticóides sistêmicos por curtos períodos devem ser prescritos nas exacerbações mais acentuadas. Finalmente, caso ocorra hipoxemia arterial, recomenda-se a sua correção.
Como se previne?
Evitar o fumo é a única forma de prevenção da doença. A terapia de reposição de nicotina ou o uso de uma medicação chamada bupropiona poderá auxiliar neste sentido.